Нередко пациенты, затрудняющиеся в решении вопросов, связанных с получением медицинской помощи, не знают, как и к кому обратиться для консультации и решения возникших проблем.
С 2016 года в страховых медицинских организациях появился механизм защиты прав застрахованных, который реализуется через работу страховых представителей различного уровня. Коротко расскажем о службе страховых представителей, созданной для совершенствования взаимосвязи между всеми участниками обязательного медицинского страхования.
- Кто такой страховой представитель? Страховой представитель – сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение.
- Какие задачи стоят перед страховым представителем? Основная задача – защита интересов и прав пациентов, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию с целью улучшение доступности и качества в оказании медицинской помощи.
- Какие основные функции выполняет страховой представитель?
- Консультирует пациента о правилах получения полиса ОМС; о правилах выбора/замены медицинской организации, лечащего врача, страховой медицинской организации; по вопросам записи на прием к врачу; сроках ожидания оказания медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой ОМС и др.
- Защищает права пациента в случаях нарушения его прав в части доступности и качества оказания медицинской помощи (отказ или нарушение сроков ожидания медицинской помощи, оплаты лекарственных средств, расходных материалов или медицинских изделий при лечении в круглосуточном или дневном стационарах, оплаты диагностических исследований по направлению лечащего врача); рассматривает поступившие жалобы граждан; взаимодействует с сотрудниками медицинской организации для принятия мер в организации медицинской помощи необходимого объема и качества; оказывает методическую и правовую поддержку при возникновении спорных и конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи и др.
- Информирует застрахованных о необходимости прохождения профилактических осмотров и порядке их проведения в медицинской организации; о необходимости прохождения диспансерных осмотров пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении врачей медицинской организации.
- Как найти страхового представителя?
- По телефону страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС.
- По телефону прямой связи со страховыми представителями, установленному в регистратуре в ряде медицинских организаций Западного управленческого округа.
Застрахованные граждане имеют право на защиту прав и законных интересов в системе ОМС.
Но, напоминаем, что они имеют и обязанности:
— осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в другом регионе Российской Федерации в течение 1 месяца в случае отсутствия на новом месте жительства страховой медицинской организации, в которой ранее был получен полис ОМС;
— уведомлять страховые медицинские организации об изменении ФИО, данных документа, удостоверяющих личность, места жительства в течение 1 месяца со дня, когда эти изменения произошли.
Тамара Поздняк, главный специалист по организации экспертной работы филиала по Западному управленческому округу ТФОМС Свердловской области